四川省醫(yī)療保障局等七部門
關(guān)于印發(fā)四川省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知
川醫(yī)保規(guī)〔2022〕14號(hào)
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省本級(jí)各參保單位，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)），切實(shí)做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障工作，現(xiàn)將《四川省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
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四川省省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)
保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
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第一章? 總? 則
第一條? 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決省本級(jí)職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）門診保障問題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號(hào)）要求，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條? 按照既盡力而為、又量力而行原則，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條? 本實(shí)施細(xì)則適用于省本級(jí)職工醫(yī)保參保人員（含退休人員）。
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第二章? 完善個(gè)人賬戶管理
第四條? 改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
（二）退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個(gè)人賬戶劃入基數(shù)分別為2022年省本級(jí)企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平，劃入比例為2.8%。首次劃入基數(shù)暫按2021年水平執(zhí)行，待2022年基數(shù)水平確定后再補(bǔ)劃差額。
（三）參加單建統(tǒng)籌的參保人員，不建立個(gè)人賬戶。
第五條? 個(gè)人賬戶的使用范圍：
（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
第六條? 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
第七條? 參保人員辦理職工醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休的，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。
第八條? 個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)其個(gè)人賬戶資金隨之轉(zhuǎn)移。
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第三章? 門診共濟(jì)保障待遇
第九條? 普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障水平。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用（以下簡稱醫(yī)藥費(fèi)）納入門診統(tǒng)籌保障，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。門診統(tǒng)籌保障待遇政策如下：
（一）起付線。按自然年度設(shè)1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。
（二）支付比例。參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。
（三）年度支付限額。參加統(tǒng)賬結(jié)合的在職職工醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元；參加單建統(tǒng)籌的在職職工醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金年度支付限額為880元，退休人員為1100元。
參保人員辦理基本醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休，從享受醫(yī)保退休待遇起，為其調(diào)整普通門診統(tǒng)籌保障待遇。
隨著統(tǒng)籌基金收入的增加和可支撐能力的增強(qiáng)，可逐步提高普通門診統(tǒng)籌保障水平。
第十條? 建立高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障。參保人員經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者，未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)需采取藥物治療的，備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。
（一）用藥范圍。“兩病”患者門診用藥范圍為《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄內(nèi)甲類藥品、優(yōu)先選用國家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種、優(yōu)先選用集中帶量采購中選藥品。
（二）保障待遇。“兩病”患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時(shí)患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。
“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復(fù)享受待遇。
第十一條 ?逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。將符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的治療性藥品、診療項(xiàng)目納入門診慢特病支付范圍，繼續(xù)執(zhí)行一類門診慢特病起付線、支付比例等待遇保障政策，對(duì)惡性腫瘤門診治療、腎功能衰竭透析治療等二類門診特殊疾病，可按照住院待遇進(jìn)行管理。門診慢特病待遇保障水平可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
第十二條? 門診共濟(jì)保障方式包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟(jì)保障的金額統(tǒng)一計(jì)入年度最高支付限額。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用不再納入普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障支付范圍。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障政策范圍內(nèi)個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)，納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍，按公務(wù)員門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策執(zhí)行。
第十三條? 完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)功能，持續(xù)推進(jìn)普通門診、“兩病”門診、門診慢特病等異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。
第十四條? 參保人在具備直接結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，應(yīng)持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員支付，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算；非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救除外）醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
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第四章? 管理與監(jiān)督
第十五條? 定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，應(yīng)符合以下條件。
（一）資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接、且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店。
（二）支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
第十六條? 建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
（一）進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。
（二）建立健全基金管理內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì)計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。
第十七條? 建立完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。
（一）建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，全面加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存等的監(jiān)督和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。
（二）壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、行業(yè)主管部門管理責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。
（三）加強(qiáng)門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊過度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為。納入門診共濟(jì)保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告流轉(zhuǎn)處方、藥品進(jìn)銷存臺(tái)賬和財(cái)務(wù)核算賬目，確保基金安全高效、合理使用。
第十八條? 健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
（一）強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，按照“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”的原則，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（診療項(xiàng)目）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、嚴(yán)禁開具大處方、定點(diǎn)零售藥店藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格等要求納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。
（二）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機(jī)制，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。
（三）將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常管理和考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵(lì)和約束作用。
第十九條? 完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費(fèi)。探索門診統(tǒng)籌支付方式改革；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
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第五章? 組織實(shí)施
第二十條? 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省級(jí)各有關(guān)部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，抓好工作落實(shí)。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
第二十一條? 強(qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障和藥品監(jiān)管等部門要加強(qiáng)工作協(xié)同，確保改革有序推進(jìn)。要做好門診費(fèi)用與住院費(fèi)用支付政策的銜接，穩(wěn)步提高門診保障待遇水平。要建立數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，共享省本級(jí)不同制度的退休人員基本養(yǎng)老金平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。要做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理工作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
第二十二條? 注重宣傳引導(dǎo)。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。把握正確的輿論導(dǎo)向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
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第六章? 附? 則
第二十三條? 省醫(yī)保局、財(cái)政廳可根據(jù)醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第二十四條 ?此前有關(guān)政策與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)，本實(shí)施細(xì)則由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
第二十五條? 本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年1月31日。
來源：四川省醫(yī)療保障局 http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010418/2022/8/26/756951ebf8864c5290fb73d94a111165.shtml
